Blog

challenger-41986 január 28-án történt a katasztrófa a Challenger űrhajóval. A kilövés után 73 másodperccel felrobbant és megsemmisült. Még 2011-ben, a 25. évforduló kapcsán egy cikk jelent meg az Economy of Meaning website-on, amely azt elemezte, hogyan vezetett a kilövés előtt tartott döntéshozó értekezlet a katasztrófához. Az esetben sok olyan hiba felfedezhető, ami tipikus az értekezletek kapcsán, bármilyen témában, bárhol legyenek azok a világon. Érdemes ma is felidézni.

A telekonferencián (!) 37-en (!) vettek részt, a NASA illetékesei és egy szerződő fél (Thiokol), ahol a mérnökök és a menedzsereik képviselték a céget. Tőlük azt várták a NASA-sok, hogy tekintettel a várható alacsony hőmérsékletre, tegyenek javaslatot arra, hogy a tervezett időpontba megtörténjen-e a kilövés.

Az „előkészület” annyiból állt, hogy sebtében összeállított, faxon elküldött, részben kézzel írt adathalmazokat, diagramokat tartottak maguk előtt a résztvevők, amikről hamar derült, hogy nincsenek egymással összhangban. Vagyis azonnal zűrzavarhoz vezetett, hogy nem a döntés előkészítésének logikája szerint csoportosítva, netán szűrve és összegezve álltak rendelkezésre az adatok egy olyan megbeszélésen, ahol ráadásul nem is látták egymás anyagait a résztvevők! Gyakorlatilag szóban le kellett írniuk egymásnak, melyik dokumentumban olvassák azt, amiről éppen tárgyalnak…

A mikrofonoknál nem az adatok tudói, a hozzáértők, hanem a hierarchiában feljebb ülők voltak, csak ők beszéltek, az ő fülükbe súghatták megjegyzéseiket – papírjaikat sűrűn lapozgatva – a mellettük ülő szakértők. Képzeljük el ezt a helyzetet!

A Thiokol mérnökei egyértelműen amellett voltak, hogy halasszák el a kilövést. A NASA képviselői már azon meghökkentek, hogy mernek ilyesmit ajánlani (ez szokatlan volt) – ugyanakkor a mérnökök érvei valóban némileg szubjektívek, ezért gyengék voltak. Ott, akkor jöttek rá, hogy nincsenek egyértelmű kritériumok felállítva a halasztásra! Vagyis a döntési keretek hiányoztak. Emiatt a menedzserek megkérdőjelezték a mérnökök szakértelmét.

A megbízó NASA reakciójától a Thiokol menedzserei is megijedtek, és ennek a nyomásnak a hatására kikapcsolt mikrofonokkal belső megbeszélést tartottak, ahol a menedzserek egyszerűen letolták az asztalról a mérnöki érveket. Egy kétkedőnek ezt mondták: „Vedd le a mérnöki kalapodat, és vedd fel a menedzserit!” A nyomás hatására tehát anélkül, hogy egyéb alternatívákat megvizsgáltak volna, a mérnökök javaslatát felülbírálták.

Amikor visszatértek a NASA-val való tárgyaláshoz, ismertették megváltozott álláspontjukat. A NASA szakemberei tehát nem tudták, hogy a mérnökök még mindig ellenzik a kilövést… Eltávolítottak tehát a megbeszélés köréből egy releváns, de „akadékoskodó” információt.

A cikk írója szerint ebben az esetben nem arról van szó, hogy a mérnöki döntés lett volna jó, vagy a menedzseri döntés volt rossz, hanem a döntéshozatal módja vezetett a katasztrófához, ami pedig az értekezlet körülményeiből fakadt.

Elsőre úgy tűnik, hogy a Challenger katasztrófája nem mérhető össze egy cég egy rossz értekezletének kártékony hatásával. Azonban ha sorozatosan fordulnak elő, akár még katasztrófához: rossz gazdasági döntésekhez, anyagi károkhoz is vezethetnek.

Ha a fenti események némelyike ismerős, ideje javítani az értekezési kultúrán.

 

Share on Facebook

Nincs hozzászólás

Még nincs hozzászólás.

Szóljon hozzá!

belépésregisztráció